□我已阅读《湖南师大附中心理辅导来访者须知》并同意相关事项（不勾选本次预约无效）

班级	姓名	性别	年龄	联系方式（必填）	邮箱	希望预约的时间
						年  月  日

想要辅导的主要问题：_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
请勾选你期待预约的辅导老师及时间（括号内为每位老师接待的时间段，请勾选具体时间）：

袁春龙（星期一） □15:40—16:10 □17:00—17:40

左小青（星期二） □15:40—16:10 □17:00—17:40

李志艳（星期三） □15:40—16:10 □17:00—17:40

李志艳（星期四） □15:40—16:10 □17:00—17:40

袁春龙（星期五） □15:40—16:10 □17:00—17:40

其他特别说明（老师和高三学生需要安排其他时间段的请和辅导老师当面对接）：
__________________________________________________________________________________
填表时间：________年____月____日